Sivut

9.3.2013

Kuuden kuukauden täysimetyssuositus ei perustu juuri mihinkään

WHO suosittelee täysimetystä kaikille vauvoille kaikissa maissa kuuden ensimmäisen elinkuukauden ajan[1]. Tähän perustuen Suomessakin on kannettu huolta siitä, että meillä imetetään "liian vähän"[2], huolimatta siitä, että THL:nkin mukaan WHO:n suositus "perustui imetyksen ripulitaudeilta suojaavaan vaikutukseen kehitysmaissa ja Valko-Venäjällä"[3]. Alunperin WHO:n suositusten ilmestyttyä Suomen lastenlääkäriliitto ottikin kannan, että Suomessa tulisi täysimettää vähintään 4, enintään 6 kuukautta, mutta sittemmin STM:n viralliset suositukset ovat Suomessakin asettuneet kuuden kuukauden täysimetyksen kannalle[3].

Vuonna 2011 Fewtrell ja kumppanit arvioivat British Medical Journalissa täysimetyssuosituksen pätevyyttä[4, maksumuuri]. Referoin seuraavaksi heitä.

Kirjoittajat korostavat ensinnäkin, että imetyksen suositteleminen yleensä ja kuuden kuukauden täysimetyssuositus ovat eri asioita. Kyse ei ole imetys vs korvike -ajatuksesta, vaan siitä kauanko imetyksestä on hyötyä missäkin olosuhteissa, ja koska muun ruuan antamisesta ei ole haittaa.
WHO:n suositus kuudesta kuukaudesta kaikissa oloissa perustuu yllättävän vähäiseen todistusaineistoon. Sen pohjana olleessa katsausartikkelissa käytiin läpi 16 tutkimusta, joista 7 oli tehty kehitysmaissa. Vain kaksi tutkimuksista oli tehty niin, että ihmisten imetystapoihin oli oikeasti yritetty vaikuttaa, sen sijaan että olisi vain verrattu niitä jotka joka tapauksessa imettivät tai eivät (jolloin mukaan tulee todella paljon sekoittavia tekijöitä). Nämä kaksi oli tehty Hondurasissa.

Tutkimuksissa todettiin hyötyjä täysimetyksestä (erityisesti infektiot, ja erityisesti vatsataudit, vähenivät), mutta myös riskejä (raudanpuute).  Sen jälkeisissä tutkimuksissa mm. USAssa ja Espanjassa on vahvistunut käsitys siitä, että imettäminen jonkin verran ehkäisee infektioita. Imetetyillä lapsilla oli vähemmän sairaalapäiviä mm. hengitystieinfektioiden ja vatsatautien takia. Joissain tutkimuksissa joissa on verrattu eri pituisia imetyskausia vaikutus havaittiin kuitenkin jo kolmen kuukauden rintaruokinnalla, eikä yksinomaisen rintaruokinnan jatkaminen pitempään lisännyt suojavaikutusta.

Länsimaissa tehdyissä tutkimuksissa ei ole havaittu, että 6 kk täysimetetyillä lapsilla esiintyisi ravintopuutoksia (esim. raudanpuuteanemiaa). Tutkimukset on kuitenkin tehty vain seuraamalla naisia, jotka joka tapauksessa päättivät imettää, ja 6 kk täysimetykseen päätyneitä oli mukana siksi vain vähän. On mahdollista, että niille vauvoille, joille puutoksia olisi kehittynyt, päädyttiin antamaan korviketta tai kiinteitä aikaisemmin, koska he vaikuttivat nälkäisiltä. Siksi ei voi pitää näiden perusteella varmana, että rintamaito riittäisi kaikille lapsille kuuteen kuukauteen asti.

Sinä aikana kun on neuvottu lykkäämään allergisoivien aineiden antamista vauvoille myöhäisemmäksi, allergioiden määrä länsimaissa on lisääntynyt. Toisaalta maissa, joissa neuvotaan antamaan maapähkinää yhtenä ensimmäisistä ruuista (esim. Israel), maapähkinäallergiaa esiintyy harvoin. Ruotsissa varhain alkavan keliakian esiintyvyys kasvoi niiden lasten kohdalla, joille suositeltiin viljojen aloittamista vasta kuuden kuukauden iässä ja laski taas kun suositus laskettiin neljään kuukauteen. Diabetes1-riskilapsilla tehdyissä tutkimuksissa keliakian esiintyvyys kasvoi jos viljoja alettiin antaa joko ennen kolmen kuukauden ikää tai kuuden kuukauden iän jälkeen. Vehnäallergian esiintyvyys neljävuotiaana oli tavallisinta niillä lapsilla, joille viljoja oli annettu ensimmäistä kertaa vasta puolen vuoden ikää myöhemmin.

PROBIT-tutkimuksessa, jossa on seurattu tuhansia lapsia vauvasta kouluikään, ei löydetty eroja kolme- ja kuusi kuukautta täysimetetyillä lapsilla verenpaineessa, älyllisessä suorituskyvyssä, atopian esiintymisessä, tai karieksessa, kun nämä olivat koulunaloitusiässä.

Kirjoittajat ovatkin sitä mieltä, ja tähän on helppo yhtyä, että kuuden kuukauden täysimetyssuositus perustuu liian heppoiseen tieteelliseen todistusaineistoon ja riskienarviointiin. Kirjoittajat huomauttavat myös, että on epätodennäköistä, että se ikä, jossa rintamaito lakkaa olemasta hyvä yksinomainen ravinnonlähde, olisi sama kaikille äiti/vauvapareille, vaan todennäköisesti se riippuu monista tekijöistä, kuten lapsen koko, aktiivisuus ja kehitysvauhti sekä äidin maidon määrä ja laatu.

Tieteellisen todistusaineiston perusteella voisi olla perusteltua suositella länsimaissa 3-4 kk täysimetystä, joka vaikuttaa suojaavan allergioilta, diabetekseltä ja keliakialta (ainakin sukuriskin omaavilla lapsilla). Ei ilmeisesti ole syytä välttää muiden ruoka-aineiden tarjoamista 4-6 kk iässä, ja on mahdollista joskin epätodennäköistä, että joidenkin lasten tapauksessa täysimetys ei riitä enää puolen vuoden iässä takamaan riittävää ravintoa, esimerkiksi raudansaantia.

Tämän ajatuksen valossa suomalaisten äitien imetystapojen muutos näyttäytyykin yllättäen varsin positiivisessa valossa[5]. Vuonna 1995 kolmen kuukauden iässä vauvoista oli haastatteluvuorokauden aikana saanut pelkästään äidinmaitoa 26 prosenttia (joka neljäs), vuonna 2010 jo 53 prosenttia (noin puolet) sai tyypillisenä päivänä pelkkää rintamaitoa. Ehkä imetyskeskustelussa olisikin syytä keskittyä tähän myönteiseen kehitykseen ja sen tukemiseen, eikä jankata jatkuvasti siitä, kuinka onnettoman huonosti suomalaiset äidit imettävät?

Hömppämittari: 3/5. Imetys vauvan elämän alkuvaiheessa on ilmeisen kiistatta hyvä asia. Kuuden kuukauden yksinomaiselle imetykselle länsimaissa ei kuitenkaan ole mitään perusteita.

(Tarkoitukseni oli alunperin julkaista tämä vasta muutaman viikon päästä, normaalissa julkaisujärjestyksessäni perjantaina. Kaveri kuitenkin tarvitsi referenssiksi, joten menköön nyt samantien. Jään odottelemaan imetysintoilijoiden lynkkauspartiota. Hesarin mielipidepalstalla on ennenkin kritisoitu jopa alan professoria siitä, että ei saa levittää tutkimustietoa siitä, että imetys puolen vuoden ikään ei ehkä olekaan niin tärkeää, koska se saattaa vähentää ihmisten intoa imettää puolen vuoden ikään. {{citation needed, koska en jaksa murtautua maksumuurin läpi}})

8 kommenttia:

  1. Anonyymi9/3/13 21:13

    Kirjoitat, että vuonna 2010 jo 53 prosenttia 3 kk ikäisistä vauvoista olisi täysimetettyjä. Kuitenkin lähteesi mukaan (taulukko s. 20) tämänikäisistä vauvoista täysimetettyjä on 34 %.

    Minusta olennaisinta on, että vanhemmat saavat asianmukaista tutkimukseen pohjautuvaa tietoa, jonka perusteella tehdä valintoja. Lisäksi on tärkeää, että äidit saavat tukea imettää niin pitkään (tai niin vähän) kuin haluavat - ettei kenenkään imetys lopu vastentahtoisesti puutteellisen ohjauksen takia, vaan kyseessä on aidosti oma päätös.

    STM:n imeväisten ravintosuosituksissahan todetaan, että lisäruoan antaminen voidaan aloittaa yksilöllisesti äidinmaidon riittävyyden sekä lapsen kasvun ja kehityksen mukaan 4-6 kk iässä. Suositusta ei ole siis muotoiltu ehdottomasti kannattamaan 6 kk täysimetystä.

    Olen samaa mieltä siitä, että on tärkeämpää panostaa täysimetyksen lisäämiseen 0-4 kk ikäisillä kuin 4-6 kk ikäisillä. Mietin kuitenkin, vaikuttaisiko 6 kk täysimetyssuositus pidentävän alkukuukausien imetyksen kestoa? Jos suositus olisi 3 kk tai 4 kk (niin kuin se aiemmin oli), lyhentyisikö imetyksen kesto jälleen?

    VastaaPoista
  2. Kiitos korjauksesta täysimetyslukuihin. Lukuni perustuvat taulukkoon sivulla 22, jossa tosin on kysytty vain mitä ravintoa lapsi on edellisen vuorokauden aikana saanut. Se ei siis itse asiassa (toisin kuin taulukon otsikko sanookin) ole täysimetysluku siinä mielessä, että lapset eivät olisi koskaan saaneet mitään muuta, vaan "ainoastaan" siinä mielessä, että tyypillisenä päivänä he eivät saa muuta ruokaa. Sivun 20 taulukossa lienee laskettu lapsia jotka eivät ole kertaakaan saaneet muuta ruokaa, edes korviketta äidin ollessa muualla. Selvennän asiaa ylle.

    Minustakin on olennaista, että perheet saavat asianmukaista tutkimukseen pohjaavaa tietoa. Tällä hetkellä minusta tämä ei kovin hyvin toteudu, mistä syystä kirjoitukseni onkin laadittu.

    STM:n suosituksissa[1] toki mainitaan, että lisäruuat voi aloittaa 4-6 kuukauden iässä jos rintamaito ehtyy tai jos lapsi ei saa rintamaitoa. Kuitenkin niissäkin suositellaan ensisijaisesti imetystä 6 kuukauden ikään, ellei ole jotain erityistä syytä muulle, eli on asetuttu siinä mielessä täysimetyksen kannalle.

    On toki mahdollista ja jopa todennäköistä, että jos ihmisille annetaan valheellisesti tietoa, että täysimetys kuuden kuukauden ikään olisi tutkimusten mukaan terveellisempää tai muuten suositeltavampaa kuin täysimetys neljän kuukauden ikään, neljä kuukautta täysimetettyjen osuus kasvaa. Ihmisillähän on tapana noudattaa suosituksia tietyillä marginaaleilla. Omasta mielestäni sellainen ei kuitenkaan ole eettisesti hyväksyttävää.

    (1) http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/-/_julkaisu/1057581

    VastaaPoista
  3. Oletko muuten lukenut tämän paperin? http://www.espghan.med.up.pt/position_papers/con_28.pdf Tämän lähteen mukaan kiinteiden aloitusta ei voi suositella alle 17 viikon (4 kk) ikäisille, ja 6 kk täysimetys on tavoiteltavaa. Minulle uutta tietoa oli se, että viljat olisi hyvä aloittaa imetysaikana. Mietinkin noita tutkimustuloksia, joissa keliakia/vilja-allergiariski pieneni varhaisella viljojen aloitusiällä. Onkohan tutkimuksissa vakioitu imetys?

    Toteat lopuksi, että kuuden kuukauden yksinomaiselle imetykselle länsimaissa ei ole mitään perusteita. Se on aika jyrkästi muotoiltu, sillä perheillä voi olla moniakin perusteita puolen vuoden täysimetykselle. (Ymmärrän paremmin, jos tarkoitit, että 6 kk täysimetyssuositukselle ei ole tarpeeksi ravitsemuksellisia perusteita.)

    -sama

    VastaaPoista
  4. En ollut lukenut linkittämääsi pediatriyhdistyksen komitean suosituksia. Siinä kiinnittää huomiotani se, että tosiaan johtopäätöksissä komitea suosittelee 6 kuukauden täysimetystavoitetta, vaikka tekstissä käydessään läpi tuloksia mm. toteavat muun muassa, että "An additional consideration is that some studies suggest that delayed introduction of certain foods did not reduce, and may actually increase the risk of allergic sensitization" ja "Recent studies seem to suggest that the introduction of food antigens (including gluten) while infants are still breast-fed, even if the infant is younger than 6 months, may have lasting protective effects against the development of CD and type 1 diabetes mellitus".

    Kirjallisuusosassa kirjoittajat esittelevät, kuten siteeraamani katsausartikkeli kolme vuotta myöhemmin, useita perusteita 1) sille, että 4 kk täysimetys on terveellistä ja 2) kiinteiden aloittamista ei pitäisi lykätä myöhemmäksi kuin noin 7 kk. Miten he päätyvät tämän perusteella suosittelemaan 6 kuukauden täysimetystä ei täysin aukene itselleni, kun heidän esittämänsä tutkimuksen perusteella suosituksen pitäisi kai olla "vähintään 4, enintään 7 kuukauden".

    Siteeratuissa tutkimuksissa keliakian ja vilja-allergian suhteen on monenlaisia tutkimuksia. Esimerkiksi ns Ruotsin tapauksessa keliakian esiintyvyys väestössä kasvoi kun suositeltiin viljojen aloittamista myöhemmin ja laski taas. Siinä siis on selvä vaikutus esiintyvyydessä suostiuksen muuttamisten myötä, mutta ei ole seurattu yksittäisiä yksilöitä. Toisaalta esimerkiksi Diabates1-riskilapsilla ja kontrolleilla tehdyissä tutkimuksissa yksilöitä on seurattu hyvinkin tarkasti. Huomionarvoista tässä onkin se, että tuo 4-7 kk "turvallinen aika" viljojen aloittamiselle tulee esiin monissa erilaisissa tutkimuksissa. Sille on siis paljon tukea, eikä se perustu yksittäiseen tutkimukseen.

    Yleisesti kyllä on totta, että imetyksen tutkiminen on erittäin vaikeaa. Eihän ole mahdolllista mitenkään tehdä kaksoissokkotutkimusta siitä, imettääkö henkilö vai ei, kun sen kyllä vaan huomaa. Tutkimuksissa joudutaan siis pitkälti seuraamaan yksilöitä, jotka itsenäisesti tekevät imetyspäätöksiä tai arvioimaan imetyssuositusten ja -valistuksen vaikutusta terveyteen. Molempiin liittyy virhelähteensä. Se ei kuitenkaan tarkoita, että toistuvat samankaltaiset tulokset useissa tieteellissä tutkimuksissa voisi hylätä ja niiden sijaan ottaa yhden tietyn suosikkikuukausimääränsä suositukseksi kaikille.

    Kun sanon, että kuuden kuukauden täysimetyssuositukselle ei ole perusteita, tarkoitan, että ei ole tieteellisesti todistettua aineistoa, jonka perusteella sellaisen suosituksen voi asettaa. Ravitsemuksellisesti asiaa on tutkittu paljon, mutta mitä muihin mahdollisiin, esimerkiksi psykologisiin tai kansantaloudellisiin, perusteisiin tulee, asiaa ei liene edes tutkittu, joten tieteellisiä perusteita ei niilläkään rintamilla ole.

    Ihan tangentilla, tuossa linkkaamassasi pediatrien kommentissa kiinnitti huomiotani myös se, että he itse asiassa ehdottivat, että suositukset laadittaisiin "maitoruokinnan" ja "kiinteiden aloituksen" suhteen, ja että korvikkeita pidettäisiin suosituksissa rintamaitoon verrattavina. Siis että ei suositeltaisi täysimetystä, vaan yksinomaista maitoruokintaa. En ole muistaakseni muualla nähnyt vastaavaa kritiikkiä sitä kohtaan, että WHO luokittelee äidinmaidonkorvikkeet "complimentary foodiksi".

    VastaaPoista
  5. En ole mistään löytänyt tietoa, voiko näitä tuloksia:

    "Ruotsissa varhain alkavan keliakian esiintyvyys kasvoi niiden lasten kohdalla, joille suositeltiin viljojen aloittamista vasta kuuden kuukauden iässä ja laski taas kun suositus laskettiin neljään kuukauteen. Diabetes1-riskilapsilla tehdyissä tutkimuksissa keliakian esiintyvyys kasvoi jos viljoja alettiin antaa joko ennen kolmen kuukauden ikää tai kuuden kuukauden iän jälkeen. Vehnäallergian esiintyvyys neljävuotiaana oli tavallisinta niillä lapsilla, joille viljoja oli annettu ensimmäistä kertaa vasta puolen vuoden ikää myöhemmin"

    ...ja muita vastaavia selittää sillä, että aloitusaika ei olisikaan niin tärkeää, vaan aloittaminen niinsanotusti "äidinmaidon suojissa". Tästähän on viitteitä ainakin tuossa keliakiayhteydessä.

    Jos oleellista onkin se, onko uusiin ruoka-aineisiin tutustuessa elimistöllä apunaan äidinmaito, niin se selittäisi sitä että varhainen ikä näyttää olevan otollisempi - silloinhan otoksessa on enemmän vielä imetettyjä lapsia. Hmm.

    VastaaPoista
  6. Itselläni on tuosta se käsitys, että suurin osa nykyisestä datasta on ihan linjassa tuon "äidinmaidon suojavaikutus"-teorian kanssa. Toisaalta ei ole tehty yhtäkään tutkimusta, jossa data olisi erikseen kerätty vastaamaan nimenomaan tähän kysymykseen, joten päätelmä ei ole täysin varma. Pitäisi tehdä tutkimus, jossa erikseen opastettaisiin paria ryhmää äitiä aloittamaan kiinteät ruuat joko imettämisen aikana tai sen lopettamisen jälkeen. Muuten tulee niin kauheasti sekoittavia tekijöitä...

    VastaaPoista
  7. Anonyymi4/6/13 14:30

    Hei,

    Kiitokset erittäin mielenkiintoisesta kirjoituksestasi, joka osui silmiini vasta nyt! Tästä aiheesta toivoisi kiihkotonta käsittelyä ja keskustelua enemmänkin. Kuuden kuukauden täysimetyssuosituksessa ei oteta huomioon sitä, että kaikki lapset eivät välttämättä ala syödä tuosta vain. Mitä tehdä, jos lapsi ei puolivuotiaana suostukaan syömään tai juomaan kuin äidinmaitoa ja sitäkin vain alkuperäislähteestä? Itse narahdin tähän ansaan ja lapseni eli ensimmäiset 10 kuukautta lähes yksinomaan maidollani. Tuloksena oli lapsen alakantissa notkuva painokäyrä ja Hb sekä kirjaimellisesti kuiviin imetty äiti. Mitään allergioita tai sairauksia (ainakaan somaattisia ;) lapsellani ei ole todettu. Itse uskon, että soseet olisivat kelvanneet, jos harjoittelu olisi aloitettu aiemmin. Asiasta keskusteltuani olen kuullut joidenkin olevan sitä mieltä, että lapsilla on olemassa ruokaan totuttelunkin suhteen tietty valmiusikkuna ja että tuo ikkuna saattaa olla ”sulkeutunut” puolen vuoteen ikään ehdittäessä. Oma otokseni asian suhteen on pieni (n=1), mutten usko meidän olevan ainoita tähän ongelmaan törmänneitä tässä maailmassa. Ongelmiimme voi olla tietenkin miljoona muutakin syytä, mutta tuo täysimetyksen merkitys on jäänyt mietityttämään.

    Yst.terv. ”miksi en totuttanut lastani pulloon ja soseisiin”

    VastaaPoista
  8. Hei, kiitos mielenkiintoisesta kommentista, löysin blogisi googlaamalla hakusanalla "imetys ja tasa-arvo". Aihe on viime aikoina pyörinyt mielessäni, sillä olen parhaillaan vanhempainvapaalla 5-kuukautisen vauvan kanssa. Omalla kohdallani on käynyt vähän samalla tavalla kuin edellisellä kirjoittajalla. Imetys on sujunut hyvin, lapsi on kasvanut hyvin ja on tyytyväinen, mutta nelikuisena aloitetuista toistuvista sose- ja korvikekokeiluista huolimatta hän ei suostu syömään mitään muuta kuin rintamaitoa, eikä sitäkään pullosta. Vauvaa ei tilanne haittaa, mutta äidin ja isän kohdalla asia on toisin. Korostaisin tässä erityisesti juuri vauvan syöttämisen sosiaalista puolta, eli sitä, mistä isä on nyt jäänyt paitsi kun ei vauva huoli pulloa. Hän on ollut silminnähden pettynyt aina, kun pulloyritys on taas päättynyt pitkälliseen huutoraivariin. Kaipaisin kovasti julkista keskustelua ja tutkimusta imetyksen sosiaalisista vaikutuksista ja erityisesti sen vaikutuksesta tasa-arvoon parisuhteessa ja lapsen isäsuhteen kehitykseen. Outoa, että imetystä katsotaan yleensä vain terveydellisistä näkökulmista, kun kyseinen ilmiö on paljon muutakin.

    Toinen ristiriita imetyssuosituksissa on vuoden ikään asti jatkuva osittaisimetys. En ymmärrä, miten se on mahdollista jos äidin oletetaan menevän takaisin töihin lapsen ollessa noin 9-kuinen. Osittaisimetyshän tarkoittaa nimenomaan, että maitoa annetaan edelleen joka aterialla.

    Vielä kolmas purnauksen aihe. Rintapumppua pidetään eräänlaisena vapauttajana naisille, jotka haluavat imettää ja välillä poistua vauvan luota yli kolmeksi tunniksi. Näin ei ole. Rintapumpulle on monien erittäin vaikea saada maitoa herumaan ja parhaassa tapauksessa tunnin kestäneen kidutuksen jälkeen tuotettu maitotilkka ei edes kelpaa vauvalle, koska sitä pitäisi juoda pullosta.

    VastaaPoista